Dla lekarza kierującego

Skieruj pacjenta

Name: Skierowanie do periodontologa | Damian Korczyński | Periodontolog
Creator: Damian Korczyński

Narzędzie pomocnicze do przygotowania skierowania na konsultację periodontologiczną. Pozostała część strony jest prowadzona jako serwis dla pacjentów.

Zakres konsultacji

Zapalenia przyzębia, recesje dziąsłowe, choroby tkanek wokół implantów oraz ocena przyzębia przed leczeniem protetycznym lub ortodontycznym.

Bez zapisu danych pacjenta

Generator działa w przeglądarce. Dane pacjenta nie są wysyłane do bazy ani przechowywane na serwerze.

Gotowy dokument A4

Po wypełnieniu formularza można wydrukować skierowanie z brandingiem, powodem konsultacji i miejscem na podpis.

Dane lekarza kierującego

Imię i nazwisko

Gabinet / placówka

Telefon lub e-mail kontaktowy

Zapamiętaj moje dane na tym urządzeniu

Pacjent

Imię i nazwisko lub inicjały

Wiek

Powód skierowania

Zapalenie przyzębia — kwalifikacja do leczeniaGłębokie kieszonki po higienizacji (≥ 5 mm)Recesje dziąsłowe / nadwrażliwośćRuchomość zębów, ocena rokowaniaObjawy periimplantitis / zapalenie błony śluzowej wokół implantuPrzygotowanie przyzębia przed leczeniem protetycznym lub ortodontycznymBól lub obrzęk o niejasnej przyczynieKonsultacja i plan fazy podtrzymującej

Uwagi kliniczne (opcjonalnie)

Skierowanie powstaje wyłącznie w Twojej przeglądarce. Dane pacjenta nie są nigdzie wysyłane ani zapisywane na serwerze.

Damian Korczyński

lek. dent. Damian Korczyński — specjalista periodontologii

Skierowanie na konsultację periodontologiczną

Pacjent
Lekarz kierujący
Gabinet
Kontakt

Powód skierowania

— wybierz z listy obok —

podpis i pieczątka lekarza kierującego